Państwo odgrywa dominującą rolę w systemie ochrony zdrowia we Francji. Swoje zadania na poziomie krajowym realizuje w szczególności przez Ministerstwo Solidarności i Zdrowia, wspomagane na poziomie lokalnym przez Regionalne Agencje Zdrowia – Agence Régionale de Santé (ARS) – i podlegające im jednostki departamentalne – Directions Départamentales de la Cohésion Sociale (DDCS) lub Directions Départamentales de la Cohésion sociale et de la protection de la Population (DDCSPP).
* Artykuł został, za zgodą Fundacji Centrum PPP, opracowany przy wykorzystaniu pracy Jolanty Kalecińskiej „System ochrony zdrowia we Francji”, http://www.centrum-ppp.pl/templates/do- wnload/PPP_w_systemach_ochrony_zdrowia_w_wybranych_ krajach_swia.pdf
Podmioty odpowiedzialne
Corocznie parlament uchwala tzw. ustawę o finansowaniu ubezpieczenia społecznego – Loi de financement de la securité sociale (LFSS), która określa także tzw. narodowy poziom wydatków na ubezpieczenie społeczne, kierunki działania w zakresie ochrony zdrowia oraz metody wdrażania nowych przepisów – Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ODDAM).
Minister zdrowia jest odpowiedzialny m.in. za wsparcie finansowe inwestycji zakładów zdrowia i określenie zasad przyznawania dotacji, opracowanie prawnych zasad działania ubezpieczeń chorobowych (obowiązkowych i dodatkowych).
Do jego zadań należy także podział prognozowanych środków na poszczególne regiony kraju, ustalanie wysokości stawek za świadczenia medyczne, opracowanie narodowych programów ochrony zdrowia, określanie norm i limitów, takich jak np. coroczna liczba nowych studentów medycyny lub wskaźnik wyposażenia szpitali.
Na szczeblu krajowym ministra zdrowia wspiera wiele instytucji, w szczególności podległy mu Wysoki Urząd ds. Zdrowia – Haute Autorité de Santé (HAS) i Krajowa Agencja Wsparcia Działalności Placówek Zdrowotnych i Medyczno-Społecznych – Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP).
HAS bierze udział w opracowaniu i optymalizacji tzw. koszyka świadczeń (panier de soins), ocenia skuteczność terapeutyczną produktów i świadczeń oraz konieczność ich refundowania. HAS opracowuje także procedury leczenia różnych chorób, w tym chorób chronicznych, jak cukrzyca, astma czy żółtaczka typu C, przyczyniając się tym samym do propagowania dobrych praktyk.
ANAP działa we Francji od 2009 r. Powierzono jej misję wspierania placówek medycznych i medyczno- -socjalnych oraz regionalnych agencji zdrowia w celu poprawy ich funkcjonowania. Do głównych zadań ANAP należy w szczególności: wsparcie placówek zdrowia w zakresie działań związanych z reorganizacją wewnętrzną, zarządzaniem majątkiem oraz wdrażaniem reform, przeprowadzanie kontroli działalności placówek medycznych, współpraca z regionalnymi agencjami zdrowia oraz administracją centralną w zakresie regulacji oferty usług medycznych i medyczno-socjalnych.
Za prawidłowe funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia na szczeblu regionalnym odpowiadają Regionalne Agencje Zdrowia (ARS). Na czele ARS stoi dyrektor posiadający dość szerokie uprawnienia, a dla wzmocnienia autorytetu jest on mianowany przez radę ministrów. ARS posiadają także rady nadzorcze, do których należy ocena roczna działania i zatwierdzenie sprawozdania finansowego ARS. W skład rady nadzorczej wchodzą między innymi: przedstawiciele państwa, instytucji ubezpieczeń zdrowotnych oraz pochodzący z wyborów przedstawiciele samorządów lokalnych. Przewodniczącym rady nadzorczej jest przedstawiciel państwa w regionie. Działalność ARS jest finansowana głównie z subwencji państwa i wkładów pochodzących od instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. ARS odpowiedzialne są między innymi za wdrażanie krajowej polityki zdrowia w regionach oraz przygotowanie i wdrożenie Regionalnego Programu Organizacji Polityki Zdrowotnej – Schéma régional d’organisation sanitaire (SROS), odnoszącego się zarówno do państwowej, jak i prywatnej ochrony zdrowia.
Program ten określa zmiany w zakresie oferty świadczeń medycznych szpitalnych i ambulatoryjnych, opieki nad osobami niepełnosprawnymi, wyznacza priorytetowe cele dla danego regionu, ustala obszary świadczenia usług medycznych przez poszczególne zakłady ze względu na ich wyposażenie i rodzaj świadczeń, tak aby zaspokoić potrzeby pacjentów.
Do zadań ARS należy m.in: terytorialny przydział lekarzy, kontrola jakości usług, wspieranie działań służących poprawie współpracy pomiędzy różnymi podmiotami w sektorze ochrony zdrowia. W zakresie kompetencji ARS jest także redystrybucja subwencji państwowych.
Finansowanie systemu ochrony zdrowia
Francja przeznaczyła w 2017 r. na ochronę zdrowia łącznie 11,5% swojego PKB, czyli więcej niż średnia w Unii Europejskiej. Na usługi medyczne szpitalne i ambulatoryjne, transport medyczny, leki i środki zaopatrzenia medycznego optyczne, protezy, opatrunki etc. wydano w 2017 r. ok. 199,3 mld euro. Środki z ubezpieczenia społecznego publicznego pokryły prawie 79% tych wydatków. 13,2% wydatków zostały pokryte z dodatkowych ubezpieczeń chorobowych, a ok. 7,5% zostały opłacone bezpośrednio przez gospodarstwa domowe.
Środki przeznaczone na służbę zdrowia w formie dotacji regionalnych dzielone są przez Ministerstwo Zdrowia pomiędzy ARS, które wypłacają je poszczególnym placówkom. Przydział środków na realizację bieżącego funkcjonowania placówek tj. koszty świadczeń medycznych, wynagrodzenia pracowników, koszty leków, zakupu sprzętu itp. odbywa się w tzw. systemie finansowania według wykonanych świadczeń TAA, czyli Tarification à l’Activité lub T2A. Powyższy system obowiązuje zarówno placówki publiczne, jak i prywatne i pokrywa całość kosztów ponoszonych przez placówki w związku z bieżącą obsługą szpitali. Zgodnie z założeniami T2A wielkość środków finansowych przyznawanych placówce zależy od ilości poszczególnych świadczeń medycznych rzeczywiście wykonanych w danej placówce.
Środki finansowe na badania i kształcenie personelu przyznawane są w formie specjalnych dotacji, które nie podlegają systemowi T2A.
Inwestycje w infrastrukturę i wyposażenie szpitali realizowane są głównie z dotacji przyznawanych na te cele przez ARS. Środki pochodzą jednak w większości bezpośrednio z budżetu państwa, a nie ze składek na ubezpieczenie społeczne. W przypadku, gdy dotacje ARS nie są wystarczające na pełne pokrycie kosztów realizacji inwestycji, placówki korzystają z ogólnie dostępnych kredytów konsumpcyjnych lub przeprowadzają inwestycje w ramach umów BEH lub umów PPP.
Szpitale publiczne i prywatne
Francuski system ochrony zdrowia opiera się na koncepcji pluralistycznej organizacji oferty medycznej. Oznacza to współistnienie wielu podmiotów publicznych i prywatnych, które świadczą usługi medyczne. Placówki dzielą się na 3 kategorie: publiczne, prywatne niekomercyjne i prywatne komercyjne. Niekomercyjne placówki prywatne zarządzane są na ogół przez stowarzyszenia, towarzystwa ubezpieczeń wzajemnych lub fundacje. Zachowując autonomię zarządzania, mają jednak podobny system finansowania jak szpitale publiczne i podporządkowane są takim samym obowiązkom w zakresie opieki nad chorymi. Szpitale prywatne komercyjne są spółkami handlowymi. Zdarza się, że przynależą do grupy interesów ekonomicznych (GIE) lub do grup zrzeszających wiele placówek. Zatrudnieni tam lekarze wykonują wolny zawód. Szpitale prywatne uzyskują wstępne zgody ARS (np. na budowę lub rozbudowę, zakup sprzętu). W prywatnych klinikach, które podpisały odpowiednie umowy z ARS, kwoty refundacji mogą pokrywać nawet 100% kosztów leczenia. Natomiast w pozostałych placówkach kwoty refundacji nie pokrywają w pełni kosztów leczenia. Powyższa zasada obowiązuje zarówno w sektorze prywatnym, jak i publicznym.
We Francji na koniec 2012 r. było łącznie 2660 szpitali, które posiadały 414.840 łóżek szpitalnych oraz 68.049 miejsc przeznaczonych dla pacjentów leczonych w trybie ambulatoryjnym. Sektor prywatny posiadał około 1729 placówek szpitalnych i 156.682 łóżek szpitalnych. 258.158 łóżek szpitalnych znajdowało się w publicznych placówkach medycznych – Établissements publics de santé (EPS). Od początku lat 80 liczba szpitali we Francji znacznie zmalała, aczkolwiek w latach 2003–2007 odnotowano wzrost o ok. 7500 łóżek.
Pomimo tego, że Francja posiada znaczącą liczbę szpitali prywatnych, trudno mówić o konkurencji pomiędzy szpitalami prywatnymi i publicznymi. Placówki prywatne to z jednej strony wyspecjalizowane kliniki, przeprowadzające zabiegi niewymagające długotrwałego przebywania pacjenta w szpitalu, takie jak np. zabiegi ortopedyczne czy dializy, a z drugiej strony placówki geriatryczne, rekonwalescencji i readaptacji, w których pobyt pacjentów może trwać nawet kilkanaście miesięcy. Rzadko zdarza się, żeby szpitale prywatne świadczyły usługi medyczne w pełnym zakresie, tak jak to robią typowe szpitale publiczne.
Wieloletnie narodowe plany inwestycyjne
Inwestycje we francuskim systemie ochrony zdrowia są realizowane m.in. w ramach wieloletnich planów inwestycyjnych, opracowanych przez działającą w resorcie zdrowia dyrekcję ds. szpitali i organizacji opieki (DHOS). Pierwszy taki plan, Plan Hôpital 2007, dotyczył projektów inwestycyjnych w latach 2003–2007. Obecnie realizowany jest plan La stratégie nationale e-santé 2020, czyli Krajowa strategia e-zdrowia 2020.
Krajowa strategia e-zdrowia 2020 opiera się na czterech głównych priorytetach:
- rozwinięcie medycyny związanej z wykorzystaniem big data, dotyczących zdrowia. Ten plan pozwoli na przykład na opracowanie nowych aplikacji do zdalnego monitorowania lub interpretacji danych medycznych w celu pomocy lekarzom w diagnozowaniu;
- zachęcenie służby zdrowia, obywateli i podmiotów gospodarczych do innowacji poprzez uruchomienie projektów poświęconych e-zdrowiu lub rozwój living labs, tak aby wymyślić wspólnie z użytkownami medycynę jutra;
- uproszczenie procedur administracyjnych dla pacjentów (przyjmowanie, umawianie spotkań online itp.) poprzez platformę cyfrową, która ułatwia konsultacje i udział użytkowników;
- wzmocnienie bezpieczeństwa systemów informacji zdrowotnej poprzez dedykowany plan działania. Jeśli chodzi o inwestycje w infrastrukturze to obecnie jest realizowany Wielki Plan Inwestycji na lata 2018–2022 o wartości ok. 3 mld euro. Inwestycje mają dotyczyć głównie wyposażenia technicznego szpitali.
PPP w szpitalnictwie
W celu realizacji wieloletniego planu inwestycyjne- go wprowadzono w 2003 r. nową instytucję, tzw. BEH, czyli specyficzny rodzaj najmu administracyjnego, który poprzedził pojawienie się konstrukcji partnerstwa publiczno-prywatnego. Obiekty wybudowane przez podmiot prywatny na podstawie umowy BEH są własnością podmiotu prywatnego przez cały czas obowiązywania umowy, która zawierana jest na okres od 18 do 99 lat. Podmiot prywatny za wynajęcie obiektów szpitalnych lub przeznaczonych do obsługi szpitali otrzymuje od szpitala publicznego czynsz. Możliwość realizacji inwestycji w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego wprowadzono ustawą z 23 kwietnia 2004 r., znacznie znowelizowaną w 2008 r. w związku z implementacją dyrektywy 2004/18/EC. Tak więc, realizacja projektów w szpitalnictwie możliwa jest na podstawie umowy BEH albo o umowy PPP. Zarówno BEH, jak i PPP pozwalają szpitalom publicznym na powierzenie osobie trzeciej opracowania koncepcji, wybudowania, sfinansowania oraz eksploatacji szpitala. Dodatkowym wynagrodzeniem podmiotu prywatnego w ramach obu umów mogą być natomiast przychody z czynszów lub ze świadczenia dodatkowych usług (np. bufet, sklep, parking strzeżony, hotel, fryzjer itp.).
Powierzenie świadczenia usług medycznych podmiotowi prywatnemu w takim zakresie, w jakim te usługi są świadczone przez szpitale publiczne, jest we Francji prawie niemożliwe. Jedynie w przypadku, gdy zapewnienie usług szpitalnych przez jednostki publiczne nie jest na danym terenie możliwe, pełny zakres usług mogą świadczyć szpitale prywatne.
Inaczej niż w Polsce, aby przeprowadzić PPP we Francji, konieczne jest wystąpienie łącznie kilku przesłanek.
W przypadku projektów PPP realizowanych przez podmioty publiczne państwowe wymagana jest obowiązkowo opinia zespołu wsparcia ds. umów PPP (Mission d’appui à la réalisation des contrats de partenariat public-privé – MAPPP), istniejącego przy Ministerstwie Gospodarki.
PPP nie jest z reguły wykorzystywane w mniejszych projektach (o kosztach nieprzekraczających 10 mln euro), gdyż w takich przypadkach koszty wyboru partnera prywatnego nie zostają zaabsorbowane przez potencjalną korzyść ekonomiczną płynącą z takiego rozwiązania. Według danych MAPPP ze stycznia 2008 r. łączna wartość wszystkich inwestycji realizowanych w różnych formach umów PPP, w tym BEH i umowach PPP, wyniosła 10 mld euro. Dwa miliardy euro z powyższej sumy było przeznaczone na projekty realizowane w formule BEH.
Inwestycje w szpitale w latach 2003–2012, w tym realizowane w ramach PPP, były finansowane głównie z kredytów bankowych i doprowadziły do poziomu zadłużenia, ocenianego w 2014 r. jako krytyczny. Odpowiedzią na wzrost zadłużenia sektora publicznego jest wprowadzenie obowiązku uzyskania dodatkowych zgód i opinii oceniających wpływ inwestycji realizowanej w PPP na dług publiczny. Jednakże inwestycje w sektorze szpitali są konieczne i będą realizowane w ramach wielkiego planu inwestycji w latach 2018–2022.
Oceniając zrealizowane projekty szpitalne we Francji, w ramach PPP podkreśla się, że koszt finansowania komercyjnego jest zazwyczaj wyższy niż koszt finansowania z budżetu państwa i że PPP nie jest metodą na uniknięcie wzrostu długu publicznego. Ponadto, zwraca się uwagę na konieczność prawidłowego wykonania wstępnych analiz, zwłaszcza w zakresie przyszłych potrzeb mieszkańców i innych uwarunkowań w rejonie inwestycji.
Analiza zapotrzebowania i opłacalności inwestycji na danym terenie
O potrzebie nowych inwestycji w sektorze ochrony zdrowia decydują Regionalne Agencje Zdrowia, które są odpowiedzialne za opracowanie i wdrożenie regionalnych programów organizacji polityki zdrowotnej (SROS), określających całokształt polityki zdrowotnej w danym regionie. Propozycje inwestycji mogą również pochodzić od poszczególnych placówek zdrowotnych. Możliwość realizacji danego projektu zawsze jednak podlega ocenie w świetle zgodności ze SROS oraz innymi przepisami prawa. Po 2014 r. konieczna jest też analiza wpływu planowanej inwestycji na wysokość długu publicznego w przyszłości.
Analizy wstępne
We Francji przed przystąpieniem do realizacji projektu, szczególnie w formule PPP, konieczne jest przygotowanie wstępnej oceny prawnych, ekonomicznych i administracyjnych aspektów danego projektu. Przy przygotowaniu wstępnych analiz i przeprowadzeniu postępowania w sprawie wyboru podmiotu prywatnego, dyrektor szpitala może liczyć na wsparcie powołanej w tym celu agencji ANAP. Celem tych analiz jest zbadanie m.in. możliwości uzyskania odpowiedniej efektywności zarządzania oraz poziomu dyspozycyjności łóżek, urządzeń technicznych i wyposażenia szpitalnego, możliwości przeniesienia ryzyka obciążającego tradycyjnie osobę publiczną na beneficjenta umowy BEH/PPP, a także analiza możliwego ograniczenia kosztów postępowania poprzez optymalizację koncepcji wykonania, utrzymywania i eksploatacji danej inwestycji. Co do zasady umowa o PPP może być zawarta, gdy przedwstępne analizy wykażą m.in., że projekt zgłoszony do realizacji jest na tyle złożony, że podmiot publiczny nie jest w stanie z wyprzedzeniem określić środków technicznych koniecznych do jego realizacji (a także nie jest w stanie określić sposobu finansowania i struktury prawnej projektu), a ponadto projekt jest na tyle pilny, że jego realizacja jest konieczna w celu zapobiegnięcia negatywnym skutkom związanym z przestojem w świadczeniu usług publicznych. Analiza musi także wskazywać, że realizacja projektu w trybie umowy PPP jest korzystniejsza od innych sposobów jego realizacji.
Dialog konkurencyjny
Zalecaną i najczęściej stosowaną metodą wyboru partnera prywatnego jest dialog konkurencyjny, ze względu na to, że jest to procedura etapowa, pozwalająca na przedyskutowanie wszystkich proponowanych rozwiązań i postanowień umowy o PPP przed ostatecznym wyborem partnera prywatnego. Dialog konkurencyjny jest ponadto metodą bazującą na programie funkcjonalnym projektu, a nie na specyfikacji technicznej, co pozwala na wypracowanie najlepszego rozwiązania. Po wstępnym etapie analiz efektywności i opłacalności podmiot publiczny, który zdecydował się na realizację inwestycji w formule PPP, opracowuje tzw. program funkcjonalny, określający potrzeby tego podmiotu i cele projektu, a także przygotowuje ogłoszenie publiczne o zaproszeniu do udziału w dialogu wraz z dokumentami opisującymi założenia projektu. Wśród takich dokumentów znajduje się m.in. regulamin dialogu, wstępny projekt umowy PPP, program funkcjonalny oraz propozycja matrycy rozłożenia ryzyk. Zainteresowane podmioty prywatne, które spełniają kryteria określone w ogłoszeniu o zaproszeniu do udziału w dialogu, mogą zgłaszać udział w dialogu w ciągu co najmniej 40 dni od dnia publicznego ogłoszenia. Na podstawie programu funkcjonalnego podmiot publiczny rozpoczyna odrębny dialog z każdym zainteresowanym podmiotem prywatnym. Podmiot publiczny zobowiązany jest do poufności wobec poszczególnych uczestników dialogu.
Decyzję o zamknięciu dialogu podmiot publiczny podejmuje w momencie, gdy uzna, że wszelkie kwestie związane z podpisaniem umowy PPP i realizacją inwestycji zostały wystarczająco wyjaśnione i określone. Wówczas przekazuje podmiotom prywatnym zaproszenie do składania ofert przygotowanych na podstawie ustaleń poczynionych w trakcie dialogu. Podmioty prywatne mają co najmniej miesiąc na przygotowanie ostatecznych ofert, które muszą zawierać wszelkie elementy konieczne do wykonania umowy PPP. Następnie oferty te poddawane są analizie przez komisję dialogu, która może zwrócić się do podmiotów prywatnych o doprecyzowanie lub wyjaśnienie poszczególnych elementów oferty. Komisja PPP dokonuje wyboru najkorzystniejszej oferty. Jednocześnie podmiot publiczny zawiadamia pozostałych kandydatów o odrzuceniu ich ofert. Warunkiem podpisania umowy PPP jest również uzyskanie zgody Dyrektora Regionalnej Agencji Zdrowia.
Przykłady szpitali i obiektów szpitalnych zbudowanych w formule PPP lub na podstawie BEH. Dane statystyczne:
- Budowa szpitala Avicenne w Bobiny: 4 mln euro;
- Budowa szpitala w Nancy: 70 mln euro;
- Budowa szpitala Centre Hospitalier Sud Francilien: 340 mln euro;
- Modernizacja szpitala i domu starców w Douai: dom starców z 240 pokojami; powierzchnia: 12.000 m;
- Rewaloryzacja istniejącego obiektu Budowa ośrodka dla osób starszych przy szpitalu w Douai: 18 mln euro;
- Pralnia między szpitalna w Gonesse (Blanchisserie interhospitalière de Gonesse): powierzchnia 4500 m; wydajność produkcyjna 16 t dziennie, czyszczenie pościeli i bielizny pochodzących z 5 szpitali; koszty inwestycji: 15 mln euro;
- Budowa ciepłowni w szpitalu w Périgueux: 2,3 mln euro;
- Budowa ciepłowni w szpitalu Nouvel Hopital d’Estaing w Clermont Fernand: 35 mln euro;
- Budowa ciepłowni w szpitalu w Alès: 12 mln euro.
Artykuł pochodzi z Biuletynu partnerstwa publiczno-prywatnego nr 8 Związku Powiatów Polskich.